Başvuru Formu
OP. DR. NURAY AYDINMUAYENEHANESİ
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE BAŞVURU FORMU
I. GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “veri sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 13üncü maddesinin 1inci fıkrası uyarınca; Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi adına veri sorumlusu olan Op. Dr. Nuray Aydın bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi adına veri sorumlusu Op. Dr. Nuray Aydın’a yapılacak başvuruların, işbu form kullanılarak usullere uygun olarak iletilmesi gerekmektedir.
|
Başvuru Usulü* |
Başvurunun Yapılacağı Adres |
Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi |
Başvuruya Eklenecek Diğer Bilgiler |
|
Şahsen Başvuru (Kişisel Veri sahibi Şahsen, kimliğini ispat edici bir belge ile başvuruda bulunması) |
Sırakapılar Mah. 1521 Sok. İncesaray Apt. No:2/3 Denizli |
|
Kimlik (pasaport, ehliyet vb.) |
|
İadeli Taahhütlü Mektup veya Noter vasıtası ile tebligat |
Sırakapılar Mah. 1521 Sok. İncesaray Apt. No:2/3 Denizli |
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
Kimlik (pasaport, ehliyet vb.) Fotokopisi |
|
Güvenli Elektronik İmza ile imzalanarak Elektronik Posta (KEP) yolu ile başvuru |
drnurayaydin@hotmail.com.tr |
Epostanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
* Başvuru usulü, Kanunun 13üncü maddesinin 1inci fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanalı olarak belirlenmiştir. Eğer Kurul, başkaca usuller de belirler ise Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi adına veri sorumlusu olan Op. Dr. Nuray Aydın tarafından yine sizlere duyurulacaktır. Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanunun 13’ üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” cevaplanacaktır. Cevaplar, Kurul’un belirlediği usule göre sizlere iletilecektir. Talebinizin eksiksiz karşılanabilmesi için formda istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir.
II. GEREKLİ BİLGİ VE BELGELER
Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurun:
Adı Soyadı :
TC Kimlik Numarası :
Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi İle Olan İlişkiniz :
☐ Hasta
☐ Hasta yakını
☐ Çalışan
☐ İş ortağı
☐ Eski Çalışan
☐ Diğer:
Adres : …………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………….…………………………………………..
Telefonu :
Elektronik Posta Adresi :
Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi ile Olan İlişkiniz Sona Erdi mi?
III. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. Maddesine göre Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi adına veri sorumlusu olan Op. Dr. Nuray Aydın’dan talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Talep ettiğiniz haklara göre gerekli değerlendirme yapılarak Kanunun 13’üncü maddesinin 3’üncü fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.
|
|
Talep Konusu |
Yasal dayanak |
Talebiniz |
|
|
‘’Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi’’nin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (a) |
|
|
|
Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi kişisel verilerimi işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b) |
|
|
|
Kişisel verilerim işlenmişse bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c) |
|
|
|
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. |
KVK.m. 11/1 (ç) |
|
|
|
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d) |
|
|
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimle ilgili ( )* istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e) |
*
|
|
|
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f) |
|
|
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de ( ) * talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f) |
*
|
|
|
Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g) |
|
|
|
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.*** |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h) |
|
Ek açıklamalarınızı yapınız :
……………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………….……..
……………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………....……………………..
***Lütfen zararınızı ortaya koyan bilgi belge ve kanıtları sunun.
III. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi yapmış olduğum başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi adına veri sorumlusu sıfatıyla Op. Dr. Nuray Aydın tarafından işlenmesine izin veriyorum.
|
|
Cevabın Başvuru Formunda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini talep ederim. |
|
|
Cevabın Başvuru Formunda belirtmiş olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini talep ederim. |
Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)
Başvuru Tarihi : ……../……./……..
Adı Soyadı:
İmza:
ÖNEMLİ NOT: Başvurular, kişinin şahsına ait olmalıdır. Eş, yakın, çocuk vs. adına başvuru yapılamaz. Op. Dr. Nuray Aydın Muayenehanesi adına veri sorumlusu sıfatına sahip, Op. Dr. Nuray Aydın başvuru sahibinin kimliğinden şüphelenirse buna ilişkin doğrulama bilgilerini kişiden talep edebilir.
